Participation aux coûts
«Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.» C’est ce qu’on peut lire dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Qu’est-ce que cela signifie concrètement? Si vous êtes malade et consultez le médecin, si vous achetez des médicaments ou si vous avez été hospitalisé, vous supportez vous-même une partie des coûts. Règle applicable dans l’assurance de base >
Mais il n’y a pas que l’assurance de base où il peut y avoir une participation aux coûts. Modalités de la participation aux coûts dans l’assurance complémentaire >
Participation aux coûts dans l’assurance de base
Dans l’assurance de base, la participation aux coûts est constituée de la franchise, de la quote-part et de la contribution aux frais d’hospitalisation. Sympany vous informe régulièrement de l’état de votre participation aux coûts: elle figure sur chaque décompte de prestations et vous pouvez en tout temps la vérifier rapidement et facilement sur mySympany.
Bon à savoir:
- Vous ne payez pas de participation aux frais pour les prestations particulières en cas de maternité. À partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à 8 semaines après l’accouchement, il n’y a pas non plus de participation aux coûts pour les traitements liés à une maladie ou à un accident. Plus d’infos sur la grossesse >
- Si vous avez inclus la couverture accidents dans votre assurance de base, vous participez aux coûts des traitements médicaux suivis après un accident. Cette participation aux coûts n’est pas nécessaire si vous êtes assuré(e) contre les accidents par le biais de votre employeur. Plus d’infos sur l’assurance-accidents >
La franchise correspond au montant que vous devez personnellement débourser, chaque année civile, pour couvrir vos frais de maladie. Si ces coûts excèdent votre franchise annuelle, Sympany prend en charge 90% des coûts restants (votre quote-part est de 10%).
Assuré(e)s résidant en Suisse:
Vous déterminez vous-même le montant de votre franchise. Le principe est simple: plus la franchise est élevée, plus la prime est basse. Une modification de la franchise est possible au premier janvier de l’année suivante. Les délais suivants s’appliquent:
- Réduire la franchise: 30 novembre
- Augmenter la franchise: 31 décembre
Attention: la notification par téléphone ou par courrier doit être parvenue à Sympany au plus tard le dernier jour de travail à 17h avant l’expiration de ces délais.
Vous avez le choix entre les franchises suivantes (montants en CHF):
Adultes | |||||
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300.– | 500.– | 1’000.– | 1’500.– | 2’000.– | 2’500.– |
Enfants | |||||
0.– | 200.– | 400.– | 600.– |
La franchise légale minimale pour les personnes dès 18 ans s’élève à CHF 300.– dans l’assurance de base. Pour les enfants, aucune franchise n’est prélevée. Les adultes ont la possibilité d’augmenter leur franchise jusqu’à CHF 2’500.–, les enfants jusqu’à CHF 600.–.
Majorité: À partir de l’âge de 18 ans, vous devez choisir une franchise pour la première fois. Pour maintenir vos primes à un niveau bas, nous proposons une franchise de CHF 2’500.– pour votre prochaine police. Elle s’appliquera alors à partir du 1er janvier de l’année de vos 19 ans.
Dès que vous avez atteint votre franchise, l’assurance de base obligatoire prend en charge les coûts des prestations médicales et des médicaments. Vous payez cependant une quote-part fixée par la loi, mais limitée à 10% (40% pour les médicaments originaux pour lesquels un générique ou biosimilaire est disponible). La participation maximale aux coûts au titre de la quote-part est de ...
- CHF 350.– max. par année civile pour les enfants,
- CHF 700.– max. par année civile pour les adultes.
Lorsque votre quote-part maximale est atteinte, Sympany prend intégralement en charge les frais figurant dans le catalogue des prestations de l’assurance de base encore occasionnés durant cette année civile.
Pour les médicaments originaux pour lesquels un générique ou un biosimilaire est disponible, le principe est le suivant:
La quote-part majorée de 40% s’applique. Sur ce montant, seuls 25 pour cent peuvent être imputés à la participation maximale aux coûts de CHF 350.–/700.–. 15 pour cent sont à votre charge. Exemple:
- Prix du médicament original: CHF 700.–
- Quote-part de 40%: CHF 280.–
- Quote-part imputable de 25%: CHF 175.–
- Participation aux coûts non assurable de 15%: CHF 105.–
► L’assurance de base paie: CHF 420.–
Dès que vous avez atteint votre participation maximale aux coûts, l’assurance de base prend également en charge la totalité des coûts des médicaments originaux.
Plus d’infos sur les génériques et les médicaments originaux >
En cas d’hospitalisation, l’assurance de base obligatoire prend en charge non seulement les frais de traitement, mais aussi les coûts d’hébergement et de restauration. La loi prévoit toutefois une participation à ces coûts à hauteur de CHF 15.– par jour dans le cas d’une hospitalisation stationnaire.
Sont exonérés de la contribution aux frais d’hospitalisation:
- les enfants jusqu’à 18 ans
- les jeunes adultes en formation (jusqu’à 25 ans)
- les femmes pour les prestations en cas de maternité
Participation aux coûts dans l’assurance complémentaire
Il existe également une quote-part pour certaines prestations des assurances complémentaires d’hospitalisation, dentaires ou ambulatoires. Celle-ci varie cependant selon le produit et la couverture choisie. Vous pouvez vérifier dans mySympany, quelles assurances vous avez conclues. Vous trouverez la quote-part dans nos aperçus des prestations:
Prestations des assurances complémentaires d’hospitalisation hospita >
Prestations des assurances complémentaires ambulatoires plus et premium >
Prestations de l’assurance complémentaire dentaire dental >
Vous avez souscrit une autre assurance?
Dans ce cas, jetez un œil aux Conditions générales d’assurance (CGA) >