Les prestations de l’assurance de base: ce que paie la caisse-maladie en Suisse
Prestations identiques chez tous les assureurs-maladie suisses
Comparez les caisses-maladie suisses: les prestations de base sont identiques dans tous les modèles de l’assurance de base, comme le prescrit la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Donc, si vous changez de caisse-maladie et que vous rejoignez Sympany, nous payons l’ensemble des prestations de l’assurance obligatoire des soins.
Cela vaut également si vous travaillez en Suisse en tant que frontalière ou frontalier et que vous résidez dans un pays de l’UE/AELE. Avec l’assurance-maladie Sympany euroline, vous êtes assuré-e selon la LAMal et bénéficiez des prestations de l’assurance de base suisse.
Important à savoir: les prestations de l’assurance de base sont limitées. Vous trouverez dans l’aperçu des prestations des recommandations pour compléter au mieux votre assurance-maladie.
La participation aux coûts dans l’assurance de base
La loi vous impose de prendre en charge tous les ans une petite partie des coûts de chaque traitement médical (franchise et quote-part). Vous payez vous-même l’intégralité de la franchise. Celle-ci peut être choisie chaque année et s’élève pour les adultes à CHF 300.– minimum par an. C’est uniquement lorsque les coûts dépassent le montant de la franchise que l’assurance de base prend le relais – moins votre quote-part de 10% (jusqu’à CHF 700.– maximum pour les adultes et CHF 350.– maximum pour les enfants). Plus d’informations sur la participation aux coûts >
Conseil: si vous augmentez votre franchise, vous bénéficiez de la même prestation. Mais la prime de votre assurance-maladie diminue – et ce, de manière significative. Économiser des primes >
Les prestations de l’assurance de base obligatoire
L’assurance de base obligatoire couvre vos frais en cas de maladie, d’accident et de maternité conformément aux dispositions légales.
L’assurance de base prend en charge les coûts des traitements hospitaliers ainsi que les hospitalisations dans des cliniques psychiatriques et de réadaptation – toujours en division commune (chambre à plusieurs lits) d’un hôpital ou d’une clinique figurant sur la liste des hôpitaux de votre canton de domicile.
► Vous bénéficiez de prestations plus étendues avec une assurance complémentaire d’hospitalisation hospita de Sympany.
Sur la base des tarifs en vigueur, l’assurance de base prend en charge les traitements dispensés par des médecins titulaires d’un diplôme fédéral ainsi que par des chiropraticien-ne-s et des thérapeutes (logopédie, ergothérapie et physiothérapie), pour autant que le traitement ait été prescrit par un médecin. Les psychothérapies médicales et les psychothérapies psychologiques sur prescription médicale sont également couvertes selon le tarif en vigueur.
Selon le modèle d’assurance, vous vous adressez en cas de maladie à un premier interlocuteur désigné au préalable, ce qui vous permet d’économiser des primes. Comparatif des assurances de base de Sympany >
Sont assurés les médicaments prescrits par un médecin conformément aux listes légales des médicaments. Si le médicament original n’est pas expressément prescrit, les pharmacies peuvent également délivrer un générique moins cher contenant le même principe actif. Vous réalisez ainsi une double économie: si le générique d’un médicament est disponible, vous payez 20% de quote-part pour l’original – et seulement 10% pour le générique déjà moins cher.
► Les assurances complémentaires ambulatoires de Sympany prennent en charge les coûts d’autres médicaments prescrits par un médecin.
L’assurance de base couvre les coûts de l’acupuncture, la médecine anthroposophique, la pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise (MTC), l’homéopathie classique et la phytothérapie pratiquées par des médecins ayant suivi une formation postgraduée correspondante.
► Les assurances complémentaires ambulatoires plus et premium versent des contributions pour un grand nombre d’autres traitements de médecine complémentaire.
En cas d’urgence à l’étranger, les traitements ambulatoires ainsi que les traitements hospitaliers en division commune sont couverts. Dans les pays de l’UE/AELE, les prestations correspondent au tarif social du pays de séjour. Dans les pays hors UE/AELE, l’assurance couvre au maximum le double des frais qui auraient été occasionnés en Suisse.
► Avec une assurance complémentaire Sympany, vous pouvez couvrir la totalité des frais d’un traitement d’urgence ambulatoire à l’étranger.
Pour les verres de lunettes et les lentilles de contact, les assurés de base de moins de 18 ans obtiennent au maximum CHF 180.– par année civile. Par la suite, l’assurance de base obligatoire verse des prestations uniquement en cas de modification de l’acuité visuelle due à une maladie ainsi qu’en cas de maladies oculaires graves. Les autres moyens auxiliaires médicalement nécessaires et prescrits par le médecin sont remboursés conformément à la liste légale des moyens et appareils.
► Une assurance complémentaire ambulatoire de Sympany vous permet d’obtenir des contributions plus élevées.
Pour les cures thermales prescrites par un médecin, l’assurance de base verse CHF 10.– par jour pendant 21 jours au maximum par an.
► Les assurances complémentaires plus et premium versent également des contributions pour les séances de thermalisme prescrites par un médecin.
L’assurance de base prend en charge les frais d’un accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance (division commune, selon la liste des hôpitaux du canton de domicile).
Parmi les autres prestations légales de maternité de l’assurance de base, on peut citer:
- sept examens de contrôle
- deux échographies
- une contribution de CHF 150.– aux cours de préparation à l’accouchement (dispensés par des sages-femmes)
- un contrôle de suivi entre la 6e et la 10e semaine
- trois conseils en allaitement
- les soins hospitaliers du nouveau-né en bonne santé
Bon à savoir: pour de nombreuses prestations spéciales pendant la grossesse, l’accouchement et la période de convalescence de la mère, il n’y a pas de participation aux coûts via une franchise ou une quote-part.
► Les assurances complémentaires plus et premium versent des contributions plus élevées pour la préparation à l’accouchement ainsi qu’une indemnité d’allaitement.
► À l’hôpital, vous bénéficiez d’une couverture d’assurance plus élevée avec une assurance complémentaire hospita.
La caisse-maladie prend en charge les frais conformément aux tarifs prescrits. Conformément à la LAMal sont assurés les traitements et les mesures de soins dans les établissements médico-sociaux reconnus ainsi que les traitements et les mesures de soins à domicile (Spitex) prescrits par un médecin et dispensés par des prestataires reconnus.
Pour certains groupes à risque, l’assurance de base prend en charge les coûts des examens préventifs pour le dépistage précoce de maladies. Les vaccinations sont remboursées conformément à la LAMal si elles sont prévues par le plan de vaccination suisse actuel. Pour les examens gynécologiques préventifs, les deux premiers contrôles annuels sont assurés. Ensuite, l’assurance de base prend en charge les frais d’un examen gynécologique préventif tous les trois ans.
► Les assurances complémentaires ambulatoires de Sympany offrent des prestations plus étendues dans le domaine de la prévention. La contribution à la pratique sportive Sympany en fait également partie.
Pour les transports médicalement nécessaires, l’assurance de base prend en charge 50% des coûts (CHF 500.– maximum par année civile). Pour les transports de sauvetage en Suisse, 50% des frais sont également couverts (CHF 5000.– maximum par année civile).
► Vous pouvez également assurer les rapatriements ainsi que les opérations de recherche et de sauvetage par le biais d’une assurance complémentaire de Sympany.
L’assurance de base prend en charge les coûts des traitements dentaires en cas de maladies graves (p. ex. maladie/inflammation du maxillaire, tumeur, kystes). Le traitement d’une dent endommagée par un accident est couvert si vous avez inclus la couverture accident.
► Avec l’assurance dentaire complémentaire de Sympany, vous bénéficiez de contributions aux soins dentaires, prestations de laboratoire, mesures préventives et contrôles.
L’aperçu des prestations et les Conditions d’assurance (CA) offrent une vue d’ensemble condensée des prestations de l’assurance de base.
Les modèles de l’assurance de base Sympany
Plutôt libre choix du médecin ou économies sur les primes? Que ce soit le modèle classique ou le modèle d’épargne, dans tous les cas, vous bénéficiez du meilleur traitement possible, et votre santé est entre de bonnes mains. Les prestations (p. ex. en cas de maternité ou d’hospitalisation) sont les mêmes, seul votre premier interlocuteur change selon qu’il s’agit d’une maladie ou d’un accident.