Limitation légale de points médicaments
Restrictions de prise en charge des coûts
Certains médicaments ne sont pris en charge par l’assurance de base que jusqu’à concurrence d’une quantité maximale définie pendant une période de 90 jours. Le terme technique est «limitation de points». Découvrez ici de quoi il s’agit.
L’assurance de base prend en charge, après déduction de la franchise et de la quote-part, les médicaments originaux ou génériques prescrits par un médecin qui figurent sur la liste des spécialités (LS) ou sur la liste des médicaments avec tarif (LMT).
Pour certains médicaments ou groupes thérapeutiques – c’est-à-dire des médicaments ayant une indication identique/similaire – de la liste des spécialités, l’Office fédéral de la santé publique a fixé une limitation légale de points.
Qu’est-ce que la limitation de points?
Il s’agit de la quantité maximale d’un médicament – mesurée en points (d’où la «limitation de points») – que l’assurance de base peut payer pour une personne dans un délai de 90 jours. Une fois cette quantité atteinte, l’assurance de base ne rembourse plus ce médicament ni tous les autres médicaments du même groupe thérapeutique jusqu’à expiration des 90 jours.
Dès qu’une nouvelle période de 90 jours commence, la prise en charge des coûts est à nouveau possible dans le cadre des prescriptions légales.
Où peut-on trouver des informations sur la limitation de points?
Les indications relatives à la limitation légale de points font partie de la liste des spécialités. La limitation légale de points touche aussi bien les médicaments individuels que les groupes thérapeutiques, p. ex. les tranquillisants, les préparations vitaminées combinées, les médicaments cardiovasculaires ou les produits pour les peaux sensibles.
L’Office fédéral de la santé publique peut adapter la liste à tout moment.
Limitation de points – Exemple
Le médicament Dexeryl appartient, avec d’autres médicaments, au groupe thérapeutique 10.10. «Préparations pour la peau délicate». La limite de points pour ce groupe est de 60 points, le médicament Dexeryl lui-même a une valeur de 10 points.
Pour le calcul de la limitation de points, les points de tous les achats de médicaments du groupe thérapeutique 10.10 sont additionnés sur une période de 90 jours. Dès que 60 points sont atteints (p. ex. après six achats de Dexeryl), l’assurance de base ne prend pas en charge d’autres coûts pour Dexeryl ni pour tous les autres médicaments de ce groupe thérapeutique pendant la période en cours.
