Gesetzliche Punktelimitation Medikamente
Einschränkungen bei der Kostenübernahme
Bestimmte Medikamente werden von der Grundversicherung innerhalb eines Zeitraums von 90 Tagen nur bis zu einer definierten Maximalmenge übernommen. Der Fachbegriff heisst Punktelimitation. Hier erfahren Sie, was es damit auf sich hat.
Die Grundversicherung zahlt nach Abzug von Franchise und Selbstbehalt ärztlich verordnete Originalmedikamente oder Generika, die auf der Spezialitätenliste (SL) oder Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) stehen.
Für gewisse Medikamente oder Therapiegruppen – das sind Medikamente mit gleicher/ähnlicher Indikation – der Spezialitätenliste hat das Bundesamt für Gesundheit eine gesetzliche Punktelimitation festgelegt.
Was bedeutet Punktelimitation?
Darunter versteht man die maximale Menge eines Medikaments – gemessen in Punkten (deshalb «Punktelimitation») –, welche die Grundversicherung innerhalb von 90 Tagen für eine Person bezahlen darf. Ist diese Menge erreicht, vergütet die Grundversicherung dieses Medikament und alle anderen der gleichen Therapiegruppe bis zum Ablauf der 90 Tage nicht mehr.
Sobald ein neuer 90 Tage Zeitraum beginnt, ist die Kostenübernahme im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben wieder möglich.
Wo sind Angaben zur Punktelimitation zu finden?
Die Angaben zur gesetzlichen Punktelimitation sind Teil der Spezialitätenliste. Betroffen sind sowohl einzelne Medikamente als auch Therapiegruppen, z.B. Beruhigungsmittel, kombinierte Vitaminpräparate, Herz-Kreislauf-Medikamente oder Mittel für empfindliche Haut.
Das Bundesamt für Gesundheit kann die Liste jederzeit anpassen.
Punktelimitation – Beispiel
Das Medikament Dexeryl gehört, zusammen mit anderen Arzneimitteln, zur Therapiegruppe 10.10. «Mittel für empfindliche Haut». Die Punktelimitation für diese Gruppe beträgt 60 Punkte, das Medikament Dexeryl selbst hat einen Punktwert von 10 Punkten.
Für die Berechnung der Punktelimitation werden die Punkte aller Medikamentenbezüge der Therapiegruppe 10.10 im Zeitraum von 90 Tagen zusammengezählt. Sobald 60 Punkte erreicht sind (z.B. nach sechs Käufen von Dexeryl), übernimmt die Grundversicherung im laufenden Zeitraum keine weiteren Kosten für Dexeryl und sämtliche anderen Arzneimittel dieser Therapiegruppe.
