Prise de position eu égard à la décision du Tribunal fédéral relative aux prestations maximales

Sympany salue le fait que la décision du Tribunal fédéral du 1er avril 2019 permette de clarifier une question essentielle: à savoir si une limite supérieure pour les coûts devant être supportés par l’assurance obligatoire des soins peut être appliquée. Sympany va s’acquitter, sans délai et en intégralité, de la facture de l’hôpital dans lequel l’assuré a été traité.

Que voulait atteindre Sympany devant le Tribunal fédéral?

Dans le cadre de cette procédure pénale, il n’a jamais été question pour Sympany de refuser des prestations à l’assuré ou de lui faire porter les coûts de traitement (en cas de séjour hospitalier, l’hôpital envoie la facture des coûts de traitement directement à l’assureur-maladie et pas au patient). Nous voulions une décision de principe: les caisses-maladie doivent-elles prendre en charge l’ensemble des coûts dans le cadre de cas particulièrement coûteux, ou une limite supérieure doit-elle être définie?

Le comportement de Sympany est-il équitable?

Sympany doit non seulement faire preuve d’équité à l’égard des différents assurés, mais aussi de la communauté des assurés. Si d’un côté la médecine moderne permet d’obtenir de meilleurs traitements, ce qui est réjouissant pour les patients, d’un autre côté, ceux-ci induisent une augmentation des coûts de la santé, lesquels doivent être supportés par l’ensemble des payeurs de prime.

Qu’implique la décision du Tribunal fédéral?

La décision du Tribunal fédéral signifie que les caisses-maladie doivent supporter leur participation aux coûts de manière intégrale, conformément aux bases légales en vigueur, également eu égard aux cas particulièrement coûteux.

Dans le cas présent, les coûts de traitement se sont montés à CHF 2.4 millions, supportés à raison de 45% par Sympany et 55% par le canton. La part de Sympany, chiffrée à CHF 1.08 million, sera financée par les réserves, lesquelles ont précisément été constituées pour supporter de tels cas particulièrement coûteux.